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人力資源社會保障部（人社部）副部長胡曉義昨日強(qiáng)調(diào)，大病保險(xiǎn)是政府的一項(xiàng)公共政策，請商業(yè)保險(xiǎn)公司來具體經(jīng)辦，但不是商業(yè)保險(xiǎn)。盡管如此，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是“嗅”到了市場機(jī)會。

分析人士稱，無論是在市場拓展還是經(jīng)辦主動權(quán)上，商業(yè)保險(xiǎn)公司無疑都是大病保險(xiǎn)的最直接受益者。早報(bào)記者從多位業(yè)內(nèi)人士處了解到，由于試點(diǎn)的地方政府負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)“減虧”，參與試點(diǎn)的保險(xiǎn)公司可實(shí)現(xiàn)“保本微利”。隨著商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦大病醫(yī)保中可對客戶進(jìn)行“二次開發(fā)”，據(jù)初步測算，大病保險(xiǎn)制度帶來的保費(fèi)收入約為264.16億元。

“考慮到大病補(bǔ)充醫(yī)療及經(jīng)辦的帶動作用，中性估算到2016年，此項(xiàng)政策對當(dāng)年的保費(fèi)增量貢獻(xiàn)為1041.14億元。”一位業(yè)內(nèi)專家說。

“最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管辦分開”

首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)系教授庹國柱稱，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一般是針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的部分進(jìn)行補(bǔ)充保障。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的提高擠壓了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展舉步維艱，基本上不賺錢。現(xiàn)在大病商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)很大部分是通過壽險(xiǎn)附加險(xiǎn)來做。

但有了大病保險(xiǎn)制度后，情況已然發(fā)生變化：即便商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域仍不受認(rèn)同，保險(xiǎn)公司都算是向醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域邁進(jìn)了一大步。庹國柱指出，保險(xiǎn)公司在提供大病保險(xiǎn)的過程中，可以積累發(fā)展健康險(xiǎn)所需的定價(jià)數(shù)據(jù)，熟悉醫(yī)療體系的運(yùn)行規(guī)則。

據(jù)業(yè)內(nèi)專家介紹，目前大病保險(xiǎn)主要有兩種類型，一種為委托經(jīng)辦型，以洛陽模式為例，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從中收取管理費(fèi)，但不參與保障責(zé)任；另一種為風(fēng)險(xiǎn)保障型，以太倉模式為例，保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的保障責(zé)任以及經(jīng)辦。目前采取的大方向基本脫胎于太倉模式，但此前就有觀察人士稱，從決策層安排洛陽模式試點(diǎn)來看，將來基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域也逐步交由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，很可能是大勢所趨。

“醫(yī)保由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦，有個潛在的好處，在全國開展大病保險(xiǎn)的同時(shí)，在經(jīng)辦補(bǔ)充保險(xiǎn)的同時(shí)順勢把基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦接過來，其實(shí)成本增加不了多少，但是效益增加了。政府以后只是負(fù)責(zé)醫(yī)保的監(jiān)管，最終使醫(yī)保實(shí)現(xiàn)管辦分開。”中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬說。

項(xiàng)目收益率為3%-5%

就承辦大病保險(xiǎn)本身而言，根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)已有經(jīng)驗(yàn)來看，應(yīng)該也會給保險(xiǎn)公司帶來“微利”。而且，由于大病保險(xiǎn)不是純商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，而是政府引導(dǎo)推行的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，保障責(zé)任由政府和保險(xiǎn)公司雙方共同承擔(dān)，因此風(fēng)險(xiǎn)十分有限。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，在大病保險(xiǎn)合同中將會有“保本微利”的約定，如果項(xiàng)目盈利，要返還給政府作為下一年大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)儲備金，但相應(yīng)的，如果發(fā)生虧損，政府將參與解決減虧。由于正常經(jīng)營導(dǎo)致項(xiàng)目虧損，政府參與解決，將具體視合同而定。由于政策、突發(fā)事件問題導(dǎo)致項(xiàng)目虧損，政府會進(jìn)行彌補(bǔ)。

據(jù)了解，按照政府的定價(jià)，商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的收益率控制在3%-5%的水平。以太倉模式為例，完整保險(xiǎn)年度后，太倉大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項(xiàng)成本支出后，項(xiàng)目結(jié)余率約為5%，實(shí)現(xiàn)了“保本微利”的目標(biāo)。

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，要求承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具備經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上、具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力、配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員、能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等多個硬性條件。

庹國柱稱，目前能夠滿足上述條件的保險(xiǎn)公司并不多，因此競爭的主體僅僅有幾家，保險(xiǎn)公司之間打價(jià)格戰(zhàn)的可能性并不大。

險(xiǎn)企有望借“二次開發(fā)”

換千億商業(yè)險(xiǎn)大蛋糕

多位專家提出，保險(xiǎn)公司可以在經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的過程中樹立品牌，進(jìn)行保費(fèi)的“二次開發(fā)”。《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》中明確：“鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。”

大病保險(xiǎn)是通過政府平臺對廣大參加基本醫(yī)保的人員強(qiáng)制再保險(xiǎn)，利用保險(xiǎn)的大數(shù)法則對大病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分散。而商業(yè)保險(xiǎn)在精算產(chǎn)品、銷售渠道，以及成本控制上存在諸多不確定性，一些產(chǎn)品在沒有達(dá)到大數(shù)法則的情況下會產(chǎn)生虧損。

“目前健康險(xiǎn)存在幾類。一是個人重疾險(xiǎn)，保費(fèi)年均幾千元，保障范圍包括住院津貼或者重疾賠付；從需求上來看，這類由于保費(fèi)較高，購買者群體較少，市場份額比較小；另一類為團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，件均保費(fèi)為幾百元，保障范圍為門急診報(bào)銷，而因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司在醫(yī)藥成本上難以控制，賠付率很高。”一位大型壽險(xiǎn)公司產(chǎn)品研發(fā)人士稱。

庹國柱稱，借鑒大病保險(xiǎn)的模式，保險(xiǎn)公司可針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的封頂線之上的保障責(zé)任進(jìn)行設(shè)計(jì)。比如按照每人幾十元的保費(fèi)來交，對基本醫(yī)療封頂線以上的部分進(jìn)行報(bào)銷。如果大病保險(xiǎn)幫助保險(xiǎn)公司樹立了品牌，那么預(yù)計(jì)這類“性價(jià)比明顯提升”的產(chǎn)品將能吸引部分不在大病醫(yī)保制度中的人。

截至今年上半年，健康險(xiǎn)保費(fèi)466.20億元，占人身險(xiǎn)保費(fèi)的7.99%.國內(nèi)平安健康、和諧健康、昆侖健康、人保健康四家專業(yè)健康險(xiǎn)公司保費(fèi)收入55.91億元，占同期人身險(xiǎn)保費(fèi)不到1%.據(jù)測算，到2016年，大病保險(xiǎn)政策對當(dāng)年的保費(fèi)增量貢獻(xiàn)為1041.14億元。