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為貫徹落實國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險健康發(fā)展，保護(hù)參保群眾合法權(quán)益，近日，保監(jiān)會印發(fā)了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。

《辦法》在《指導(dǎo)意見》的基礎(chǔ)上，對大病保險的市場準(zhǔn)入和退出條件作了明確規(guī)定，要求開辦大病保險的保險公司必須償付能力充足；近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；具備較強(qiáng)的健康保險精算技術(shù)；并需配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專業(yè)人員；具備功能完整、相對獨(dú)立的健康保險信息管理系統(tǒng)。保險公司在投標(biāo)過程中違反有關(guān)規(guī)定，開展大病保險業(yè)務(wù)過程中受到3次以上行政處罰，或違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)三年內(nèi)不將其列入大病保險資質(zhì)名單。

《辦法》對保險公司的投標(biāo)行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，要求投標(biāo)文件由保險公司總公司同意，并出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。嚴(yán)禁投標(biāo)人弄虛作假，相互串通投標(biāo)報價，惡意壓價競爭，向招標(biāo)人、評標(biāo)委員會成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競爭手段，泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息等行為。《辦法》還要求保監(jiān)局全程跟蹤投標(biāo)過程，監(jiān)督保險公司依法合規(guī)參與大病保險投標(biāo)。

《辦法》對保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)進(jìn)行了規(guī)范，要求保險公司制定大病保險專屬產(chǎn)品，并根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)，建立大病保險精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費(fèi)率，審慎定價。要求保險公司與政府有關(guān)部門加強(qiáng)溝通合作，實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，確保信息安全。

《辦法》要求保險公司加強(qiáng)大病保險服務(wù)能力建設(shè)。建立大病保險專業(yè)隊伍，通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式為被保險人提供咨詢、查詢服務(wù)，根據(jù)被保險人分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，為投保人和被保險人提供便捷服務(wù)。加強(qiáng)大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。《辦法》在《指導(dǎo)意見》有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，規(guī)定保險公司應(yīng)在醫(yī)保主管部門的授權(quán)下，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，通過醫(yī)療巡查、駐點(diǎn)駐院、抽查病歷等方式，做好對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，及時將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題通報投保人和政府有關(guān)部門，并提出相關(guān)處理建議。

《辦法》要求保險公司對大病保險單獨(dú)核算，加強(qiáng)資金管理，嚴(yán)格核定業(yè)務(wù)成本，據(jù)實列支大病保險經(jīng)營費(fèi)用支出，加強(qiáng)費(fèi)用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營效率。《辦法》特別要求保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協(xié)商合理確定大病保險賠付率、費(fèi)用加利潤率。建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)整機(jī)制，根據(jù)實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，通過調(diào)整下一保險期間保險責(zé)任、保險費(fèi)率等方式，對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

《辦法》要求保險監(jiān)管部門加強(qiáng)大病保險市場準(zhǔn)入和退出監(jiān)管的同時，要加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，確保有序競爭，提升服務(wù)質(zhì)量和水平，探索研究以保障水平和被保險人滿意度為核心的大病保險業(yè)務(wù)考核評價制度。對于保險公司拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務(wù)，違反規(guī)定泄露被保險人信息，在投標(biāo)或承辦大病保險業(yè)務(wù)過程中存在商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競爭，編制或者提供虛假的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)報表等行為，保險監(jiān)管部門將依據(jù)《保險法》及有關(guān)規(guī)定給予嚴(yán)厲處罰。

《辦法》全文：

保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法

第五條 保險公司總公司開展大病保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：

（一）注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元；專業(yè)健康保險公司除外；

（二）滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，專業(yè)健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；

（三）在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗；

（四）依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；

（五）能夠?qū)Υ蟛”ｋU業(yè)務(wù)實行專項管理和單獨(dú)核算；

（六）具備較強(qiáng)的健康保險精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU進(jìn)行科學(xué)合理定價；

（七）具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；

（八）配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊伍，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險管理能力；

（九）具備功能完整、相對獨(dú)立的健康保險信息管理系統(tǒng)，能夠按規(guī)定向保險監(jiān)管部門報送大病保險相關(guān)數(shù)據(jù)；

（十）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。