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2013年3月12日，中國保監(jiān)會正式發(fā)布大病保險業(yè)務管理辦法暨保監(jiān)發(fā)「2013」年19號文，全稱為《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理辦法》（以下簡稱《大病保險業(yè)務辦法》），該文的頒布，標準著大病保險正式進入到全面鋪開的時間節(jié)點，也預示著中國的大病保險機制從后臺走進了廣大人民群眾的視野中，也意味著大病保險真正全面鋪開的實施階段。

嚴格定義

《大病保險業(yè)務辦法》明確了大病保險的定義，“所稱城鄉(xiāng)居民大病保險，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱”城鎮(zhèn)居民醫(yī)保“）基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱”新農(nóng)合“）基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱”城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“）基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險公司購買大病保險。”

與2012年9月下發(fā)的《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知》（征求意見稿）相比較，此次對大病保險的定義更加科學和合理，2012年9月的征求意見稿中所談到的大病保險的定義是這樣規(guī)范的：“是指提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用進行補償，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，相符合經(jīng)營條件的保險公司購買的商業(yè)健康保險。”

首先，《大病保險業(yè)務辦法》明確提出大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，它的發(fā)生是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，也就說它的產(chǎn)生是建立在基本醫(yī)療上的第二次費用，沒有基本醫(yī)療就不需大病保險，它的產(chǎn)生是基本醫(yī)療的報銷后剩余的部分的再次費用的發(fā)生。其次，明確指出是制度安排，“制度性的安排”意味著是政策性的、帶有強制性的安排，也就是說，大病保險列入了國家的戰(zhàn)略安排中，是一項關(guān)系到廣大老百姓制度。

第三，定義中也明確指出，大病保險費用的作用是基于基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上補充，是第二次費用，是對基本醫(yī)療的補充，也就是說，在基本醫(yī)療上線超出的部分才能實施大病保險。

第四，明確了大病保險的業(yè)務開展是通過招標方式產(chǎn)生的。通過招標的方式是確保公開、公正的陽光方式，在一定程度上保證了這項事關(guān)人民福祉的政策在人民的監(jiān)督下運行。

在《大病保險業(yè)務辦法》中，第一章的總則中還明確了實施的地方部門，“本辦法所稱投保人為地方政府授權(quán)的部門；被保險人為大病保險開展地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保（合）人；受益人為被保險人本人。”通常情況下，大病保險實施的具體辦法一般由省政府牽頭，省內(nèi)相關(guān)職能部門具體參入，相關(guān)職能部門一般是衛(wèi)生部門、勞動和社會保障部門和保監(jiān)局三家共同參入進來聯(lián)合辦公，確立相關(guān)的保險人資質(zhì)，最后由保險人承辦的過程。監(jiān)督則由三家單位共同組成的部門聯(lián)合實施。一般情況下，由省政府根據(jù)本地的實際情況，制定本省的實施大綱，具體的落實辦法都是由衛(wèi)生部門、勞動社保部門和保監(jiān)局落實，各地市州還要根據(jù)當?shù)氐那闆r確立投保費用，然后，各地市州或縣級以上政府全程監(jiān)督。

嚴格投標管理

《大病保險業(yè)務辦法》的第三章單獨提出了投標管理和相關(guān)政策。

保監(jiān)會所制定投標資質(zhì)為，保險公司總公司開展大病保險業(yè)務基本條件：“注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元；專業(yè)健康保險公司除外；滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，專業(yè)健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗；依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；能夠?qū)Υ蟛”ｋU業(yè)務實行專項管理和單獨核算；具備較強的健康保險精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU進行科學合理定價；具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務網(wǎng)絡；配備具有醫(yī)學等專業(yè)背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，能夠按規(guī)定向保險監(jiān)管部門報送大病保險相關(guān)數(shù)據(jù)；中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。”

同時，“辦法”還規(guī)定：“同一保險集團公司在一個大病保險統(tǒng)籌地區(qū)投標開展大病保險業(yè)務的子公司不超過一家。保險集團公司應當整合資源，加強指導，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)子公司做好大病保險業(yè)務。”

保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）開展大病保險業(yè)務應當具備以下基本條件：“總公司具有開展大病保險業(yè)務資質(zhì)；總公司批準同意開展大病保險業(yè)務；近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；在開展大病保險的地區(qū)配備熟悉當?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務；當?shù)乇１O(jiān)局規(guī)定的其他條件。”

中國保監(jiān)會在第一時間“公布并及時更新具有資質(zhì)的保險公司總公司名單。”《大病保險業(yè)務辦法》還說，“保監(jiān)局根據(jù)本辦法和中國保監(jiān)會公布的保險公司總公司名單，公布并及時更新具有資質(zhì)的保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）名單。”

明確了投標資質(zhì)后，保監(jiān)會還公布了具體的投標辦法，這個辦法應該是保監(jiān)會近年來第一次，具體流程法如下：

投標人應按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質(zhì)性響應。投標文件應根據(jù)招標人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)及提出的管理服務要求，科學預估承保風險和管理服務成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責任范圍、除外責任、結(jié)算方式、醫(yī)療管理和服務措施等內(nèi)容。投標文件應經(jīng)保險公司總公司批準同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應授權(quán)書。

投標人不得弄虛作假，不得相互串通投標報價，不得惡意壓價競爭，不得妨礙其他投標人的公平競爭，不得損害招標人或者其他投標人的合法權(quán)益，不得以向招標人、評標委員會成員行賄或者采取其他不正當競爭手段謀取中標，不得泄露招標人提供的參保人員信息。“

投標人應在投標7個工作日之前，向當?shù)乇１O(jiān)局報告擬投標大病保險項目的名稱、招標人、投標時間等基本情況。

保監(jiān)局應全程跟蹤招投標過程，監(jiān)督保險公司依法合規(guī)參與大病保險投標。對投標價格明顯偏低的，保監(jiān)局要進行綜合評估，禁止惡性競爭。

投標人在中標后，應按照招投標文件內(nèi)容規(guī)定，與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議。大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內(nèi)容可每年商談確定一次。

大病保險合作協(xié)議簽署后，應在一個月內(nèi)由保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）報送當?shù)乇１O(jiān)局。

規(guī)范作用流程的目的是為了置該政策于監(jiān)督下，對此，保監(jiān)會可謂用心良苦，因為這種做法無疑是從另一個方面是為了扭轉(zhuǎn)保險業(yè)的形象問題。

規(guī)定事無巨細

該“辦法”不僅規(guī)定了投標管理辦法，還規(guī)定了相關(guān)的配套辦法，可謂是細無巨細。例如：

《大病保險業(yè)務辦法》在《指導意見》的基礎(chǔ)上，對大病保險的市場準入和退出條件作了明確規(guī)定，要求開辦大病保險的保險公司必須償付能力充足；近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；具備較強的健康保險精算技術(shù)；并需配備具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專業(yè)人員；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)。保險公司在投標過程中違反有關(guān)規(guī)定，開展大病保險業(yè)務過程中受到3次以上行政處罰，或違規(guī)支付手續(xù)費、給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險監(jiān)管機構(gòu)三年內(nèi)不將其列入大病保險資質(zhì)名單。

《大病保險業(yè)務辦法》對保險公司的投標行為進行嚴格監(jiān)管，要求投標文件由保險公司總公司同意，并出具精算意見書、法律意見書和相應授權(quán)書。嚴禁投標人弄虛作假，相互串通投標報價，惡意壓價競爭，向招標人、評標委員會成員行賄或者采取其他不正當競爭手段，泄露招標人提供的參保人員信息等行為。《辦法》還要求保監(jiān)局全程跟蹤投標過程，監(jiān)督保險公司依法合規(guī)參與大病保險投標。

《大病保險業(yè)務辦法》對保險公司開展大病保險業(yè)務進行了規(guī)范，要求保險公司制定大病保險專屬產(chǎn)品，并根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)，建立大病保險精算模型，科學制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費率，審慎定價。要求保險公司與政府有關(guān)部門加強溝通合作，實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，嚴格用戶權(quán)限管理，確保信息安全。

《大病保險業(yè)務辦法》要求保險公司加強大病保險服務能力建設(shè)。建立大病保險專業(yè)隊伍，通過電話、網(wǎng)絡等方式為被保險人提供咨詢、查詢服務，根據(jù)被保險人分布情況，設(shè)立服務網(wǎng)點，為投保人和被保險人提供便捷服務。加強大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務和異地就醫(yī)結(jié)算服務。《大病保險業(yè)務辦法》在《指導意見》有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，規(guī)定保險公司應在醫(yī)保主管部門的授權(quán)下，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標準或規(guī)定，通過醫(yī)療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，及時將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題通報投保人和政府有關(guān)部門，并提出相關(guān)處理建議。

《大病保險業(yè)務辦法》要求保險公司對大病保險單獨核算，加強資金管理，嚴格核定業(yè)務成本，據(jù)實列支大病保險經(jīng)營費用支出，加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營效率。《大病保險業(yè)務辦法》特別要求保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協(xié)商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。建立動態(tài)風險調(diào)整機制，根據(jù)實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情況，通過調(diào)整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務可持續(xù)發(fā)展。

《大病保險業(yè)務辦法》要求保險監(jiān)管部門加強大病保險市場準入和退出監(jiān)管的同時，要加強市場行為監(jiān)管，確保有序競爭，提升服務質(zhì)量和水平，探索研究以保障水平和被保險人滿意度為核心的大病保險業(yè)務考核評價制度。對于保險公司拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務，違反規(guī)定泄露被保險人信息，在投標或承辦大病保險業(yè)務過程中存在商業(yè)賄賂、不正當競爭，編制或者提供虛假的業(yè)務數(shù)據(jù)和財務報表等行為，保險監(jiān)管部門將依據(jù)《保險法》及有關(guān)規(guī)定給予嚴厲處罰。

最后，“辦法”明確規(guī)定“自下發(fā)之日起施行”，這也是順應各省出臺政策的要求，2013年春節(jié)后，各地的實施辦法紛紛出臺，但是保險公司卻無從下手，有了這一規(guī)定，意味著大病保險可以真正進入可以實施階段。