隨著中國醫(yī)保體系覆蓋面的不斷擴大，近年來，醫(yī)保騙保案在全國各地也層出不窮，《第一財經(jīng)日報》記者近日調(diào)查顯示，在醫(yī)保騙保已呈鏈條式作案背后，是中國醫(yī)保騙保立法監(jiān)管亟待完善的現(xiàn)實。
醫(yī)保騙保冰山一角
今年7月18日，北京市朝陽區(qū)方面稱，北京市醫(yī)療騙保花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。自2012年建立北京市首支醫(yī)保監(jiān)察大隊以來，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療騙保案件立案251件。
6月底，一起異地詐騙醫(yī)保窩案在上海市閘北區(qū)人民法院判決，涉案人員眾多，共騙取報銷醫(yī)保基金100多萬元。
“醫(yī)保基金詐騙越來越呈現(xiàn)犯罪團伙化、手段隱蔽化、利益鏈條化的態(tài)勢。”上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所副所長陳金江對本報記者說，隨著我國全民醫(yī)保制度的逐漸建立，醫(yī)療保險欺詐案件也越來越高發(fā)。
目前我國醫(yī)保體系覆蓋總數(shù)已經(jīng)超過13億人，醫(yī)保基金的規(guī)模也在不斷擴大，去年包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作三項基本醫(yī)療保險總支出約9000億元，今年預(yù)計超過1萬億元。
今年全國兩會期間，人社部副部長胡曉義稱，風(fēng)險很可能來自醫(yī)保基金的管理者、醫(yī)保基金支付的對象和少數(shù)參保人員、患者。
盡管如此，目前并沒有任何具體數(shù)字可以說明我國的醫(yī)保基金到底有多少被違規(guī)使用，但可從一些蛛絲馬跡中窺見醫(yī)保違規(guī)的嚴重性。
2009年11月出版的世界上第一份關(guān)于全球醫(yī)療衛(wèi)生成本的報告，通過對6個國家66個成功的衡量項目對欺詐損失進行了計算，得到的欺詐率為5.6%。陳金江說，反欺詐工作薄弱的國家，這個比例顯然要更高。
也有說法稱，中國醫(yī)保基金的浪費率達到20%～30%，上海市人保局醫(yī)保辦定點醫(yī)藥監(jiān)管處有關(guān)負責(zé)人對本報記者說，如果從“因病施治、合理治療”的原則考量，這個數(shù)字只能算得上是保守估計。
2012年初《貴陽晚報》的一則報道稱，2011年貴陽市針對各種違規(guī)騙保行為，加大了處罰力度。在貴陽市人社局和衛(wèi)生局聯(lián)手開展的“四類醫(yī)療機 構(gòu)”（營利性醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)、企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)）專項檢查中，137家醫(yī)療機構(gòu)因內(nèi)部管理混亂、影響基金安全，被暫停部分（或全部）醫(yī) 保業(yè)務(wù)進行整改，占被檢查醫(yī)院總數(shù)的71%。
在對定點藥店管理方面，自醫(yī)保啟動以來貴陽市共查處嚴重違規(guī)的定點藥店243家，占總定點藥店的50%，全部都被暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)進行整改，其中4家被取消定點資格。
近幾年來，醫(yī)保基金的監(jiān)察監(jiān)管在逐漸加強，全國各地也逐漸開始組建醫(yī)保監(jiān)察機構(gòu)，比如，2012年天津市就成立了醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所。
上海是全國最早成立醫(yī)保基金監(jiān)管機構(gòu)的城市。從2001年9月上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所成立至2012年底，上海共追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金3.06億 元，與公安機關(guān)合作查出重大騙保案47起，其中32起案件中的53名騙保人被判處有期徒刑，最高刑期13年。陳金江說，基本上所有類型的醫(yī)保詐騙案例上海 都出現(xiàn)了。
但是，“能夠被查出來的，只是冰山的一小角。”上述醫(yī)藥監(jiān)管處負責(zé)人說。
