| 太原市定點(diǎn)醫療機構醫療保險管理辦法 | |
| 文號： | 頒布日期：2005-3-25 |
| 一、組織機構的設置： 定點(diǎn)醫院應設置專(zhuān)門(mén)從事醫療保險管理業(yè)務(wù)的機構——醫保科，并應有一名院級領(lǐng)導負責，同時(shí)配備專(zhuān)職人員管理基本醫療保險業(yè)務(wù)，積極主動(dòng)地與醫療保險中心配合做好對參保人員的醫療服務(wù)工作，接受醫療保險經(jīng)辦機構的業(yè)務(wù)指導和監督考核。 二、醫保科的職責： 1、負責向廣大參保患者宣傳醫療保險政策，執行基本醫療保險的各項規定。 2、負責做好院內科室之間的醫保協(xié)調工作。 3、監督檢查醫護人員單純?yōu)樽非蠼?jīng)濟利益而影響參保人員就醫行為。 4、監督參保人員的就醫行為。 5、負責明示醫院各項收費標準，方便參保人員查詢(xún)，接受上級醫保部門(mén)監督檢查。 6、醫保科應定期或不定期地深入門(mén)診、病房了解參保人員就醫情況和各相關(guān)科室執行醫保政策的情況，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)匯總上報市醫保中心。 7、醫保科應建立健全醫療保險費用動(dòng)態(tài)分析制度，按期上報動(dòng)態(tài)分析報表，準確反饋醫療費用使用情況，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)采取措施。 8、醫保科要制定針對醫務(wù)人員執行醫保政策規定、醫療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度的獎懲制度，把執行政策、醫療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度與晉職晉級、獎金發(fā)放、評先選優(yōu)緊密聯(lián)系在一起，對違反規定、增加患者不合理負擔、服務(wù)態(tài)度不佳、工作不負責等不規范行為的責任人應嚴肅處理。 三、門(mén)診醫療保險管理： 1、定點(diǎn)醫院醫師應熱情為參保人員服務(wù)，并有責任認真查驗參保職工醫療保險手冊和核對IC卡。 2、定點(diǎn)醫院醫師須按照首診負責制的原則，嚴格執行基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施的規定，將參保人員每次就診情況清晰、準確、完整地記載于醫療保險手冊?xún)取?BR>3、定點(diǎn)醫院須開(kāi)設醫保患者專(zhuān)用窗口。 4、參保人員需外購藥品時(shí)，定點(diǎn)醫院應為其處方加蓋外購印章。 5、門(mén)診特定病要嚴格按照規定辦理，要成立專(zhuān)門(mén)領(lǐng)導組，設專(zhuān)人負責，要制定規章制度、操作辦法，規范收費項目，明示收費標準，根據患者病情的相關(guān)檢查作出診斷，所在醫院醫保科主任審核簽字并蓋章，符合規定的，所需費用可納入基本醫療保險報銷(xiāo)范圍。 四、住院醫療保險管理： 1、參保人員在門(mén)診檢查完之后，如果病情確實(shí)需要住院治療的，且符合住院指征，定點(diǎn)醫院醫師應根據檢查結果提出住院建議，經(jīng)醫保科審核后方可辦理住院手續并將醫保手冊留存院醫保科。定點(diǎn)醫院應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院指征的參保人員收入院，其所發(fā)生的醫療費用醫保基金不予支付，并做出相應處罰。 2、醫保科在為參保人員辦理住院登記手續時(shí)，應認真查驗人、證、卡。如發(fā)現參保人員所持IC卡與住院患者身份不相符時(shí)，醫保部門(mén)有權拒絕為其辦理住院手續，并與醫保中心聯(lián)系。如將冒名醫保病人收入院的，一經(jīng)查出除追回相應費用并處以10倍罰款外，將停止其醫療保險業(yè)務(wù)。 3、定點(diǎn)醫院應嚴格掌握各項化驗檢查指征。凡近期內做過(guò)的檢查如非必要，都不應重復，能用一般檢查達到診斷目的，就不應用特殊檢查，一種檢查方法能明確診斷的，就不應重復檢查。 4、住院病人除常規檢查外，其他各項化驗檢查均應有針對性，不應列為常規檢查之列。 5、醫保患者因病情需做診療項目?jì)葐巍埃碧柕模t院應建立嚴格審批制度，由其主管大夫填寫(xiě)特殊就醫檢查、治療申請單、建議書(shū)，醫保科審核登記，并報醫保中心醫管科備案。雙“＊＊”號的，應由醫保科長(cháng)簽字，報市醫保中心審批。 6、遇有搶救病人需做特殊檢查治療時(shí)，可先行檢查，但需在3個(gè)工作日內補辦完手續，對未經(jīng)批準所發(fā)生的特殊檢查、治療費用醫療保險基金將不予支付。 7、定點(diǎn)醫院應嚴格按市醫保中心審批的體內置放材料價(jià)格上傳。 8、嚴禁參保患者掛床住院，如查出有掛床住院的除按規定扣回其發(fā)生的醫療費用外，還將處以10倍罰款，并在考核中扣分。 9、住院病人用藥嚴格執行《基本醫療保險藥品目錄》，處方由主管醫師開(kāi)具。主管醫師須見(jiàn)病人后憑病歷記錄開(kāi)處方，所用藥品必須上醫囑，醫囑必須和病情記錄相符，用藥量要和病程相符，用藥、醫囑要和診斷結果相符。如發(fā)現超劑量開(kāi)藥、跨科室開(kāi)藥、亂開(kāi)藥，市醫保中心將根據超出金額十倍扣回，并在考核中扣分。 10、嚴格控制進(jìn)口藥品、貴重藥品的使用，對療效相似的藥品一律選用低價(jià)，國內生產(chǎn)的療效與進(jìn)口藥品相同的一律使用國產(chǎn)藥品，如因病情需要必須使用進(jìn)口藥品、貴重藥品時(shí)，每張處方不得超過(guò)三-四日量，并由醫保科主任簽字，同時(shí)建立進(jìn)口藥品、貴重藥品登記制度。 11、丙類(lèi)藥品、丙類(lèi)檢查的使用必須嚴格執行定點(diǎn)醫療機構協(xié)議規定，簽定超目錄使用協(xié)議，自負率不得超過(guò)10%。 12、醫保患者住院期間，確因技術(shù)設備等條件限制不能做的項目，定點(diǎn)醫院主管大夫應為其開(kāi)具外出指定項目檢查建議書(shū)，所在科主任簽注意見(jiàn)，醫保科批準，方可外出檢查，外出費用由參保患者墊支，后由所住定點(diǎn)醫院比照相應收費標準輸入計算機系統，上傳市醫保中心予以報銷(xiāo)，超出標準的部分由患者支付，醫保科應建立外轉項目登記制度。 13、參保患者病愈出院，一般不予帶藥，確需帶藥的，院醫保部門(mén)應嚴格控制，急性病不得超過(guò)3天量，慢性病不得超過(guò)5天量，中草藥不超過(guò)3天計量。 14、定點(diǎn)醫院要嚴格執行市醫保中心下發(fā)的《三個(gè)目錄管理辦法》，規范審批程序，如發(fā)現院醫保科通過(guò)計算機公司私自增加或修改目錄內容的，一經(jīng)發(fā)現將暫停基本醫療保險業(yè)務(wù)，并處以5000-10000元罰款。 15、參保患者辦理出院手續，經(jīng)主管醫師應在參保人員病歷手冊上詳細書(shū)寫(xiě)出院小結、治愈情況、帶藥情況、復查時(shí)間。 16、對欠費單位的參保人員住院，醫院必須按醫保病人管理，費用由本人墊付。 17、參保人員入住家庭病床時(shí)，院醫保科應按照三個(gè)病種嚴格把關(guān)，每一療程不得超過(guò)兩個(gè)月，住院期間不得超量開(kāi)藥、不得跨科室開(kāi)藥、不得開(kāi)與病種無(wú)關(guān)的藥，如有違規行為所發(fā)生的醫療費用醫保中心有權拒付。 18、定點(diǎn)醫院要嚴格遵守協(xié)議規定，對超住院天數、超平均費用的由醫院負擔。 19、參保人員住院的醫療年度為自然年度，即從每年的1月1日-12月31日，定點(diǎn)醫院必須在12月31日前為所有住院參保人員辦理出院結算手續，結清當年醫療費用。 20、定點(diǎn)醫院應為參保人員建立嚴格的住院病歷檔案，并妥善保存15年。 五、網(wǎng)絡(luò )的管理： 1、定點(diǎn)醫院應確保網(wǎng)絡(luò )系統全天24小時(shí)不間斷運行，隨時(shí)方便參保人員就醫結算。 2、定點(diǎn)醫院必須保證用于基本醫療保險的計算機系統設備是專(zhuān)用的，以確保信息數據的安全。 3、定點(diǎn)醫院應當配備與其規模相適應的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持，盡量避免出現由于人為操作不當造成的損失。 4、定點(diǎn)醫院要按要求做好數據的上傳與下載工作。必須將當日所發(fā)生醫療費用輸入計算機系統并上傳中心，同時(shí)要將市醫保中心有關(guān)數據及時(shí)下載。 5、醫保患者沒(méi)有及時(shí)按醫保住院所發(fā)生的費用轉入醫保費用結算的，需向市醫保中心信息科申請密碼審批通過(guò)。如發(fā)現未經(jīng)審批轉醫保結算的醫院，將扣除該院當月發(fā)生的全部費用。 6、嚴禁將門(mén)診、急診發(fā)生的醫療費用并入住院費用，如有違規操作，將扣除該筆結算費用，并處以10倍的罰款。 7、醫院結算信息必須嚴格按照要求上傳，以確保數據的及時(shí)、準確、完整，今后不論何種原因產(chǎn)生的錯誤結算，我中心將不再做任何處理。 8、定點(diǎn)醫院應與市醫保中心積極配合做好網(wǎng)絡(luò )信息系統的升級更新改造工作。具備圈存條件的定點(diǎn)醫院，必須保證圈存機的正常使用，配備專(zhuān)職人員指導圈存。如圈存系統出現故障，需及時(shí)向市醫保中心信息科進(jìn)行匯報，不得借口拒絕圈存。 9、定點(diǎn)醫院在日常使用系統過(guò)程中遇到突發(fā)性事件或發(fā)生安全事故時(shí)，要及時(shí)與市醫保中心管理人員聯(lián)系處理。 10、定點(diǎn)醫院的計算機網(wǎng)絡(luò )信息系統發(fā)生可能危及整個(gè)醫療保險網(wǎng)絡(luò )安全的情況時(shí)，市醫保中心將采取暫停聯(lián)網(wǎng)、停機檢查等措施，以確保網(wǎng)絡(luò )系統的安全。 | |
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