近日，國家醫保局聯(lián)合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發(fā)了《2023年醫療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》），現對有關(guān)內容解讀如下。
一、《方案》出臺的背景
醫保基金安全穩定運行事關(guān)每一位參保群眾的切身利益。黨中央、國務(wù)院歷來(lái)高度重視醫保基金安全，習近平總書(shū)記多次對醫保基金監管工作作出重要指示批示，明確要求加強基金使用監管。國家醫保局成立以來(lái)，始終把加強醫保基金監管、維護基金安全作為首要任務(wù)，探索建立了“以上查下、交叉互檢”的飛行檢查機制，聯(lián)合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局等部門(mén)，對定點(diǎn)醫藥機構、醫保經(jīng)辦機構等對象開(kāi)展了不打招呼、直擊現場(chǎng)的飛行檢查。四年來(lái)，在有關(guān)部門(mén)的緊密配合下，飛行檢查取得了積極成效，累計查出涉嫌違法違規資金達43.5億元，對鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，深度凈化基金運行環(huán)境起到了重要作用。
隨著(zhù)飛行檢查工作的持續開(kāi)展，醫藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但違法違規使用醫保基金現象依然普遍存在，同時(shí)還呈現出手段更趨隱蔽并和醫療腐敗交織的特點(diǎn)。因此，還需通過(guò)飛行檢查的有力手段來(lái)保障醫保基金的安全規范使用。今年5月1日，《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，這為今后依法開(kāi)展這項工作奠定了重要制度基礎。今年5月30日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》，其中明確提出，要推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化。為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，嚴厲打擊醫保領(lǐng)域違法違規行為，堅決守好人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，四部門(mén)聯(lián)合制定《方案》，在全國范圍內組織開(kāi)展2023年醫療保障基金飛行檢查工作。
二、《方案》的主要內容
一是明確總體要求。《方案》提出，要以四個(gè)堅持為遵循，做好飛行檢查各項工作。一要堅持問(wèn)題導向，圍繞社會(huì )關(guān)注的醫保基金使用重點(diǎn)領(lǐng)域開(kāi)展飛行檢查。聚焦重點(diǎn)是近年來(lái)醫保監管的主要工作思路，目前，醫學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復等領(lǐng)域參保群眾反映的問(wèn)題比較突出，為切實(shí)提升人民群眾看病就醫獲得感，今年將以上三個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。二要堅持依法依規，今年，國家醫保局聯(lián)合有關(guān)部門(mén)進(jìn)一步明確并統一了檢查內容、檢查方法、行為規范、結果判定、后續處置等方面，各飛行檢查組要依照有關(guān)規定依法開(kāi)展檢查工作，做到執法程序規范、執法依據準確、執法結果公正。三要堅持系統觀(guān)念，要通過(guò)飛行檢查撕開(kāi)問(wèn)題“口子”，摸清實(shí)際情況并總結形成有效的檢查經(jīng)驗，同時(shí)和專(zhuān)項整治、日常監管等其他監督檢查方式有機銜接起來(lái)，努力做到檢查一個(gè)、查透一個(gè)、規范一個(gè)，成體系地推進(jìn)醫保基金監管工作不斷走深走實(shí)。四要堅持協(xié)調治理，針對檢查發(fā)現的問(wèn)題要認真分析，屬制度層面的推動(dòng)制度完善，屬執行層面的加強日常管理，借助飛行檢查推動(dòng)醫療保障和醫藥衛生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
二是明確工作目標。《方案》明確了今年飛行檢查的兩項目標：一方面通過(guò)徹查醫保領(lǐng)域各類(lèi)違法違規行為，持續保持基金監管高壓態(tài)勢，進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫藥機構合理、規范使用醫保基金的主體責任；另一方面通過(guò)飛行檢查后續整改，不斷優(yōu)化醫療、醫保現行政策，強化經(jīng)辦機構審核檢查責任，提升定點(diǎn)醫藥機構全國統一醫保信息業(yè)務(wù)編碼應用的準確性和規范性。
三是明確檢查對象。今年檢查對象為定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、醫保經(jīng)辦機構。在檢查對象選取上分兩步走，先從各省范圍內選擇醫保基金用量較大的地級市作為被檢城市，再從被檢城市醫保基金支付排名靠前的定點(diǎn)醫藥機構中現場(chǎng)抽取2家醫院和1家藥店，連同當地市級醫保經(jīng)辦機構共同作為被檢單位。同時(shí)，《方案》強調，檢查組可根據舉報線(xiàn)索或智能監控疑點(diǎn)提示等直接確定被檢單位。
四是明確檢查內容。今年檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況。《方案》強調，必要時(shí)檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。其中針對定點(diǎn)醫療機構，主要檢查內控管理、財務(wù)管理、藥品耗材集中帶量采購執行情況、醫保基金使用過(guò)程中涉及的醫療服務(wù)行為和收費行為等。為強化飛行檢查對醫保基金管理的推動(dòng)作用，今年還將定點(diǎn)醫療機構是否規范使用全國統一的醫保信息業(yè)務(wù)編碼納入檢查內容。針對定點(diǎn)零售藥店，主要檢查是否存在違規刷卡、偽造信息、串換收費、為非定點(diǎn)機構結算醫保費用等行為。針對醫保經(jīng)辦機構，主要檢查對定點(diǎn)醫藥機構和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統使用情況等。
五是明確各方職責。國家醫保局會(huì )同有關(guān)部門(mén)明確檢查重點(diǎn)、制定檢查方案，選派有關(guān)人員指導、監督飛行檢查工作，總結提煉檢查經(jīng)驗并結合檢查發(fā)現的問(wèn)題對醫保現行政策進(jìn)行研究完善。各省級醫療保障部門(mén)指定人員擔任組長(cháng)，組織做好隊伍組建、檢查實(shí)施、后續整改等工作，同時(shí)參照國家飛行檢查模式，健全省級飛行檢查機制。財政、衛生健康、中醫藥等部門(mén)可指派人員參與飛行檢查，對涉及本單位職能問(wèn)題認真研究并逐步解決。
六是明確組織程序。國家醫保局聯(lián)合有關(guān)部門(mén)采取抽簽的方式隨機匹配參檢和被檢省份。飛行檢查實(shí)行組長(cháng)負責制，計劃在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8-12月份完成現場(chǎng)檢查工作，在2024年1-3月份完成后續總結工作。
七是明確組織保障。《方案》從加強組織領(lǐng)導、嚴格規范執法、嚴肅后續處置、注重標本兼治等四個(gè)方面提出具體要求，強調要規范執法行為、遵守相關(guān)紀律、運用多種手段嚴肅后續處理并強化飛行檢查結果運用，確保本年度飛行檢查工作取得成效。
《方案》印發(fā)后，四部門(mén)將指導各地按照方案開(kāi)展檢查工作，扎實(shí)有序完成全年檢查任務(wù)。
