山西省人民政府辦公廳
關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)
晉政辦發(fā)〔2022〕74號
各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局：
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號）精神，經(jīng)省委、省政府同意，結合我省實(shí)際，提出以下實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求
以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，圍繞全方位推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的目標要求，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，強化基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫保）、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。建立以基本醫保為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈共同發(fā)展的醫療保障體系，編密織牢重特大疾病醫療保障網(wǎng)，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
二、統籌三重制度綜合保障
發(fā)揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障；增強大病保險減負功能，完善大病保險對低保對象、特困人員（含孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養兒童，下同）和返貧致貧人口等困難群眾的傾斜支付政策，發(fā)揮補充保障作用；強化醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。完善醫療保障幫扶措施，推動(dòng)鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。
三、夯實(shí)醫療救助托底保障
（一）明確醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。對低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員，按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)因病致貧重病患者），根據實(shí)際給予一定救助。因病致貧重病患者認定條件由省民政廳會(huì )同省醫保局等相關(guān)部門(mén)綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況另行制定。返貧致貧人口、納入鄉村振興部門(mén)監測范圍的監測對象（以下簡(jiǎn)稱(chēng)監測對象），按照我省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關(guān)政策規定給予救助。縣級以上政府規定的其他特殊困難人員，參照上述救助對象類(lèi)別給予相應救助。
（二）明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家有關(guān)基本醫保支付范圍的規定。基本醫保、大病保險起付線(xiàn)以下的政策范圍內個(gè)人自付費用，按規定納入救助保障。除國家另有明確規定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。
（三）確保困難群眾應保盡保。強化市縣鄉黨委、政府主體責任和行業(yè)主管部門(mén)工作責任，健全跨部門(mén)、多層次的信息共享和交換機制，推進(jìn)全民參保計劃落地落實(shí)。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實(shí)城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助。特困人員給予全額資助，低保對象按個(gè)人繳費標準80％的比例給予定額資助（低于280元按280元資助）。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不予重復資助。適應人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時(shí)參保、應保盡保。
（四）合理確定住院救助水平。救助對象在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院費用，經(jīng)基本醫保、大病保險和各類(lèi)補充醫療保險、商業(yè)保險報銷(xiāo)后，扣除社會(huì )互助幫困等因素，政策范圍內個(gè)人負擔醫療費用在年度救助限額內可按比例給予救助。按救助對象家庭困難情況，分類(lèi)設定年度救助起付標準（以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標準）和救助比例。對低保對象和特困人員不設起付標準，特困人員由醫療救助給予保障；低保對象按70％的比例給予醫療救助，年度最高救助限額6萬(wàn)元。低保邊緣家庭成員起付標準為全省上年居民人均可支配收入的10％，按60％的比例給予醫療救助，年度最高救助限額為4萬(wàn)元。因病致貧重病患者起付標準為全省上年居民人均可支配收入的25％，按60％的比例給予醫療救助，年度最高救助限額為4萬(wàn)元。
（五）完善門(mén)診醫療救助政策。加強門(mén)診慢性病、特殊疾病救助保障，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著(zhù)力減輕救助對象門(mén)診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。符合享受門(mén)診慢特病保障政策的特困人員和低保對象，門(mén)診政策范圍內費用經(jīng)基本醫保、大病保險按規定報銷(xiāo)后，剩余部分特困人員按60％、低保對象按30％的比例給予救助，住院管理的按次實(shí)施醫療救助，限額管理的年底一次性救助。符合享受門(mén)診特藥保障政策的特困人員和低保對象，特藥保障范圍內費用經(jīng)基本醫保、大病保險按規定報銷(xiāo)后，剩余部分特困人員按20％、低保對象按10％的比例救助。
（六）統籌完善托底保障措施。取消大病關(guān)懷救助制度，對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個(gè)人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準由統籌地區人民政府根據醫療救助基金籌資情況科學(xué)確定，避免過(guò)度保障。通過(guò)明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。執行定點(diǎn)醫療機構目錄外控費比例的規定，特困人員和低保對象，在省內一類(lèi)、省市級二類(lèi)、縣級二類(lèi)及三類(lèi)收費標準定點(diǎn)醫療機構住院目錄外費用分別不得超過(guò)總費用的30％、20％、15％，凡超過(guò)控制比例的費用均由醫療機構承擔。
四、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制
（一）強化高額醫療費用支出預警監測。實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理。分類(lèi)健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實(shí)際合理確定監測標準。重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫保、大病保險、醫療救助等支付后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和監測對象，做到及時(shí)預警。監測人群個(gè)人年度累計負擔醫療費用超過(guò)一定標準的，納入醫保因病返貧致貧監測范圍，并及時(shí)推送同級民政、鄉村振興部門(mén)，相關(guān)部門(mén)按規定及時(shí)納入保障范圍后，醫保部門(mén)要保障其及時(shí)享受相應醫療保障待遇，確保不發(fā)生因病返貧致貧。
（二）依申請落實(shí)綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時(shí)效性。已認定為低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監測對象的，可直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。綜合救助水平要根據家庭經(jīng)濟狀況、個(gè)人實(shí)際費用負擔情況合理確定。
五、積極引導慈善等社會(huì )力量參與救助保障
（一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病救助項目，優(yōu)先設立醫療費用高、社會(huì )影響大、診療路徑明確的大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內容。根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機制，整合醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。
（二）鼓勵醫療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開(kāi)展職工醫療互助，規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導醫療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，推進(jìn)城市定制型商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)發(fā)展，促進(jìn)商業(yè)保險與基本醫療保險有效銜接，切實(shí)提高參保人保障水平，滿(mǎn)足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng )新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
六、規范經(jīng)辦管理服務(wù)
（一）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務(wù)事項清單，出臺醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。統一協(xié)議管理，強化定點(diǎn)醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開(kāi)展醫療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構實(shí)行重點(diǎn)監控，確保基金安全高效、合理使用。各市要做好市域內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算服務(wù)、“一窗口”辦理工作，提高結算服務(wù)便利性。
（二）優(yōu)化救助申請審核程序。簡(jiǎn)化申請、審核、救助金給付流程，低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監測對象直接納入“一站式”結算，探索完善其他救助對象費用直接結算方式。加強部門(mén)工作協(xié)同，全面對接社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發(fā)揮鄉鎮 （街道）、村 （社區）等基層組織作用，依托基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。
（三）提高綜合服務(wù)管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進(jìn)合理就醫。完善定點(diǎn)醫療機構醫療救助服務(wù)內容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點(diǎn)醫療機構優(yōu)先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉診的低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監測對象在市域內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶(hù)籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。
七、強化組織保障
（一）加強組織領(lǐng)導。強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績(jì)效評價(jià)。各市要落實(shí)主體責任，統一政策措施，細化經(jīng)辦流程，2022年10月底前出臺具體實(shí)施細則并組織實(shí)施，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。加強政策宣傳解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。各市政策實(shí)施情況及時(shí)報送省醫保局。
（二）加強部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機制，加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。醫療保障部門(mén)要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫療保障政策。民政部門(mén)要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定和信息共享工作，會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門(mén)要按規定做好資金支持。衛生健康部門(mén)要強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫保保費征繳相關(guān)工作。銀保監部門(mén)要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監管，規范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉村振興部門(mén)要做好返貧致貧人口、監測對象監測和信息共享。工會(huì )要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（三）加強基金預算管理。強化醫療救助基金預算管理，落實(shí)醫療救助市縣投入保障責任，統籌協(xié)調基金預算和政策制定，確保醫療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善和社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助基金使用。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。促進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協(xié)調，提高救助基金使用效率。
（四）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應保障。各級醫保經(jīng)辦機構要設立專(zhuān)門(mén)機構負責醫療救助經(jīng)辦管理，鄉鎮 （街道）要配備專(zhuān)人，進(jìn)一步加強醫保經(jīng)辦工作力量，實(shí)現經(jīng)辦服務(wù)省市縣鄉村五級全覆蓋。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。
山西省人民政府辦公廳
2022年9月5日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
山西省人民政府辦公廳 2022年9月7日印發(fā)
附件：
山西省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn).pdf
