國務(wù)院日前印發(fā)《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“意見(jiàn)”)，就整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出明確要求。意見(jiàn)強調，各省(區、市)要于2016年6月底前對制度整合作出規劃和部署，各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。意見(jiàn)明確，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。
重點(diǎn)
年底前出具體實(shí)施方案
意見(jiàn)表示，城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。
為整合城鄉居民基本醫保，意見(jiàn)提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理。意見(jiàn)明確提出了工作進(jìn)度和責任分工。各省(區、市)要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，確定時(shí)間表、路線(xiàn)圖，健全工作推進(jìn)和考核評價(jià)機制，落實(shí)責任制，確保各項政策措施落實(shí)到位。
不僅如此，各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。綜合醫改試點(diǎn)省要將整合城鄉居民醫保作為重點(diǎn)改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協(xié)調，加快推進(jìn)。
個(gè)人繳費不低現有水平
在籌資方面，意見(jiàn)提出，繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各地要合理確定城鄉統一的籌資標準。現有城鎮居民醫保和新農合個(gè)人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2—3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平。
各地要完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制，逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。
住院支付比例保持75%
意見(jiàn)指出，各地將均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準。城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門(mén)診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統籌，逐步提高門(mén)診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
此外，意見(jiàn)強調，整合后將統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫療服務(wù)支付范圍。各省(區、市)要在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進(jìn)行調整，有增有減、有控有擴，做到種類(lèi)基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實(shí)行分級管理、動(dòng)態(tài)調整。
-“六統一”具體要求
一要統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。
二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標準，現有城鎮居民醫保和新農合個(gè)人繳費標準差距較大地區可采取差別繳費的辦法逐步過(guò)渡。
三要統一保障待遇。逐步統一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門(mén)診保障水平。
四要統一醫保目錄。由各省(區、市)在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保藥品和醫療服務(wù)項目目錄。
五要統一定點(diǎn)管理。統一定點(diǎn)機構管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入退出機制。
六要統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。
解讀
1 為何要整合兩項醫保？城鄉分割負面作用顯現
2003年和2007年，我國針對農村人口、城鎮非就業(yè)人口分別建立了新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度。制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴大，但近年來(lái)隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )快速發(fā)展，兩項制度城鄉分割的負面作用開(kāi)始顯現，存在著(zhù)重復參保、重復投入、待遇不夠等問(wèn)題。
“城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。”國家衛計委衛生發(fā)展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說(shuō)。
目前，我國全民醫保體系基本形成，覆蓋人口超過(guò)13億，但仍分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合、醫療救助四項基本醫保制度。
顧雪非說(shuō)，醫保制度不統一帶來(lái)的問(wèn)題主要在于“三個(gè)重復”：同一區域內，居民重復參保、財政重復補貼、經(jīng)辦機構和信息系統重復建設。顧雪非認為，實(shí)現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進(jìn)社會(huì )公平正義，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫負擔。
顧雪非介紹，通過(guò)統一定點(diǎn)管理、整合醫保基金、整合經(jīng)辦資源、提高統籌層次等措施，參保居民還可以享受到城鄉一體化的經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關(guān)系轉移接續更加方便。
2 為何要提高繳費比重？地方財政支出壓力較大
對外經(jīng)貿大學(xué)保險經(jīng)濟學(xué)院副院長(cháng)、中國社保學(xué)會(huì )理事孫潔教授認為，國務(wù)院出臺的該意見(jiàn)主要意圖應該是解決當前一些地區相關(guān)保險收不抵支和財政支出壓力較大的問(wèn)題。
這次的意見(jiàn)明確提出，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。孫潔介紹，此前國內曾有報告顯示，目前相關(guān)醫保收不抵支的地區已經(jīng)超百個(gè)，因此在提高財政補助的同時(shí)，強化個(gè)人繳費責任，也就是提高個(gè)人繳費比重也就勢在必行了。
得益于提高政府補助和個(gè)人繳費比重，這次的意見(jiàn)也明確了逐步提高門(mén)診保障水平的要求。對此孫潔認為很有必要，因為目前普遍來(lái)看，不少地方居民醫保的報銷(xiāo)水平都要低于職工醫保的水平。而且在此基礎上，職工醫保還具有職工互助醫療保險這一兜底機制。
孫潔分析，從理論上說(shuō)要提高門(mén)診保障水平，主管部門(mén)應在降低起付線(xiàn)這一普惠措施的基礎上，再針對少數大病人員提高報銷(xiāo)的封頂上限。不過(guò)她預計，受制于財力所限，恐怕很多地區可能只會(huì )在上述兩個(gè)方向上擇一加以實(shí)施。
3 整合后將由誰(shuí)來(lái)主管？管理方式各地因地制宜
孫潔預測，在主管單位問(wèn)題上，最終很可能以地方擁有自主裁量權，自定城鄉居民基本醫療保險主管部門(mén)的方式來(lái)解決。2013年國務(wù)院在公布機構改革和職能轉變方案時(shí)，就曾提出“整合城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責”。然而在這次公布的意見(jiàn)中，仍沒(méi)有就整合城鄉居民醫保后的主管單位給予明確規定。
同時(shí)，意見(jiàn)提出各省(區、市)要于2016年6月底前對整合作出規劃，各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案的明確要求之余，孫潔認為，這釋放出的信號就是中央已經(jīng)就這一整合默許給予了地方自主裁量權，允許地方因地制宜選擇最適合自己的管理方式。因為普遍來(lái)講，由原衛生部門(mén)推出的新農合制度出臺更早，而且管理也做得不錯，但同時(shí)人社部門(mén)又是我國主要五大社會(huì )保險的主管部門(mén)。
就如同目前社保費有些地區是由人社部門(mén)負責征繳，也有些地區是由稅務(wù)部門(mén)征繳一樣，今后各地整合城鄉居民醫保后的主管單位，可能有些地方由衛計部門(mén)主管，有些地方由人社部門(mén)主管，甚至還可能有些地區繼續由兩部門(mén)共同管理。
孫潔分析，在這次的意見(jiàn)已經(jīng)就整合后管理范圍、體制機制乃至服務(wù)方式等多方面做出較為完善的頂層設計后，無(wú)論地方由哪個(gè)部門(mén)進(jìn)行管理，預計都不會(huì )影響政策的落地實(shí)施。(京華時(shí)報報道)
